持件人姓名：许蒙蒙

 性别：男

 证件号码：41152520001001****

 发证机关：固始县公安局

 几代证件：第一代

 签发日期：2019年3月4日

 有效期：10年

 丢失日期：2021年11月2日

 备注：2021年在中牟县白沙村宜博电竞馆附近丢失