持件人姓名：周述彬

 性别：男

 证件号码：50038319900625****

 发证机关：重庆市永川区

 几代证件：第二代

 签发日期：2011年4月27日

 有效期：10年

 丢失日期：2021年4月22日

 备注：在广东省佛山市南海区夏南二大街吃饭丢了，2021年4月22日