持件人姓名：史庆顺

 性别：男

 证件号码：41112319850815****

 发证机关：漯河市公安局郾城分局

 几代证件：第二代

 签发日期：2018年5月29日

 有效期：20年

 丢失日期：2020年12月18日

 备注：2020年12月18日在郑州市中牟县不慎丢失