持件人姓名：霸双发

 性别：男

 证件号码：13112720001117****

 发证机关：河北省衡水市和平西路派出所

 几代证件：第二代

 签发日期：2018

 有效期：6年

 丢失日期：2020.8.12

 备注：本人于2020年8月12日在石河子市二医院大药房丢失身份证，时间大约在18点到19点之间，本人郑重声明，假冒使用本人身份证将追究法律责任