持件人姓名：周青桂

 性别：男

 证件号码：52222619970601****

 发证机关：贵州省铜仁市印江土家族苗族自治县

 几代证件：第二代

 签发日期：

 有效期：6年

 丢失日期：20190820

 备注：不经意丢失，2019年八月20日，印江县城思城大酒店范围或者新车站门口粉摊附近丢失。