持件人姓名：程海辉

 性别：女

 证件号码：37062919790807****

 发证机关：山东省威海市古寨派出所

 几代证件：第二代

 签发日期：2013.10.30

 有效期：6年

 丢失日期：2018.09.25

 备注：程海辉于2018年9月25日，在山东省文登市整骨医院，丢失身份证，特此声明，身份证作废