持件人姓名：覃福珍

 性别：女

 证件号码：4524251974092****X

 发证机关：

 几代证件：第二代

 签发日期：

 有效期：6年

 丢失日期：2016年8月20日

 备注：本人在8月20日把身份证弄丢，在此声明