持件人姓名：潘树岩

 性别：男

 证件号码：37091119820108****

 发证机关：山东省泰安市髙新区北集坡镇派出所

 几代证件：第二代身份证挂失www.51guashi.cn

 签发日期：2007

 有效期：10年身份证 挂失网51guashi.cn

 丢失日期：2012年9月29日

 备注：本人于2012年9月29日在泰安市区不慎将身份证丢失，现本人特别声明，从2012年9月29日后由此身份证所引起的一切不当后果和以此身份证办理的一切事务与本人无关，本人不承担因此造成的任何不当法律责任。如别人以我身份证作身份证明或抵押时，若非本人持证，产生一切后果本人概不负责。本人姓名：潘树岩，身份证号码：37091119820108****